Capita spesso che un paziente entri in studio indicando un punto preciso della schiena, convinto di aver fatto un “falso movimento” o di aver dormito male. Tuttavia, il compito di un fisioterapista non è solo quello di trattare, ma prima di tutto quello di ascoltare e valutare. Il caso di Andrea ci insegna quanto sia sottile il confine tra un problema muscolo-scheletrico e uno di natura viscerale.
Il Caso Clinico: Il dolore che non cambiava mai
Andrea, 56 anni, si è presentato in studio lamentando un dolore toracico localizzato vicino alla scapola destra. Un dolore sordo, persistente, comparso da circa una settimana senza un trauma apparente.
Ci sono stati tre elementi che hanno fatto scattare un “campanello d’allarme” durante l’anamnesi:
- Il comportamento del dolore: Il sintomo era presente tutto il giorno e peggiorava drasticamente durante la notte, non dando tregua.
- L’assenza di correlazione meccanica: Durante i test fisici, nessun movimento attivo o passivo del braccio o della colonna riusciva a modificare, scatenare o alleviare il dolore. Un dolore “meccanico” (muscolare o articolare) solitamente cambia in base alla posizione o al carico; quello di Andrea restava immobile, sordo e profondo.
- Sintomi associati: Andrea riferiva lievi difficoltà digestive nell’ultimo periodo.
Dallo studio al Pronto Soccorso
Data l’impossibilità di ricondurre il sintomo a una struttura di mia competenza, ho consigliato ad Andrea una valutazione medica immediata. Prima ancora di riuscire a fissare l’appuntamento, un improvviso acutizzarsi dei sintomi lo ha portato al Pronto Soccorso.
La diagnosi è stata chiara: calcoli alla colecisti (cistifellea). Il dolore che Andrea sentiva vicino alla scapola non era causato da un muscolo contratto, ma era un dolore riferito di origine viscerale.
Cos’è il dolore riferito (o di proiezione)?
Il dolore riferito è un fenomeno neurologico affascinante quanto ingannevole. Si verifica quando il cervello riceve segnali di dolore da un organo interno (viscere), ma interpreta erroneamente quel segnale come se provenisse da una zona cutanea o muscolare.
Perché succede?
Questo accade perché i nervi che trasportano le informazioni dagli organi e quelli che le trasportano dalla pelle o dai muscoli spesso “convergono” negli stessi neuroni del midollo spinale. Il cervello, più abituato a ricevere stimoli dalla periferia (pelle e muscoli), “si confonde” e proietta la sensazione dolorosa sulla superficie corporea anziché sull’organo profondo.
Nel caso della colecisti, l’irritazione del viscere o dei tessuti circostanti (come il diaframma) invia segnali che vengono proiettati tipicamente verso:
- La spalla destra.
- L’area tra le scapole.
- La zona sotto-scapolare destra.
L’importanza della diagnosi differenziale
Questo caso clinico evidenzia perché non ci si debba mai accontentare di un trattamento sintomatico senza una valutazione approfondita.
Come fisioterapista, il mio primo obiettivo è capire se il problema è di mia competenza. Esistono le cosiddette “Red Flags” (bandiere rosse), ovvero segni e sintomi che suggeriscono patologie non di pertinenza fisioterapica. Nel caso di Andrea, la persistenza notturna, l’indipendenza dal movimento e la concomitanza di disturbi digestivi erano segnali chiari che il problema richiedeva l’intervento del medico.
Conclusione
Se hai un dolore che non cambia con il movimento, che ti disturba il sonno o che si accompagna ad altri malesseri sistemici, non sottovalutarlo. La fisioterapia è una risorsa preziosa, ma la capacità di riconoscere quando non è il momento di fare fisioterapia è ciò che garantisce davvero la salute e la sicurezza del paziente.
Cosa dice la scienza
1. Il Segno di Collins (Specifico per il dolore scapolare)
Questo studio analizza la validità del “segno di Collins”, ovvero la tendenza dei pazienti con calcoli alla colecisti a indicare il dolore portando la mano dietro la schiena verso la punta della scapola destra.
- Titolo: Collins’ sign: validation of a clinical sign in cholelithiasis
- Punto chiave: Il 51.5% dei pazienti con calcoli biliari presenta dolore riferito proprio nella zona descritta dal tuo paziente.
- Link PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19685000/
2. Meccanismi del Dolore Riferito Viscerale
Un articolo che spiega la neurofisiologia della convergenza dei segnali nel midollo spinale, spiegando perché il cervello “scambia” un’infiammazione della colecisti per un dolore muscolo-scheletrico toracico.
- Titolo: Mechanisms of cardiac pain (Tratta ampiamente la convergenza degli input nocicettivi dalla colecisti e dal tratto gastrointestinale).
- Punto chiave: Spiega come gli input viscerali convergano sugli stessi neuroni del tratto spinotalamico delle strutture somatiche.
- Link PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25880519/
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